Etabler klinisk måling for implementering af NKR
Kliniske indikatorer anvendes til at måle og monitorere efterlevelsesraten vedrørende vigtigste anbefalinger i NKR.
Brug så vidt muligt de nationale indikatorer, som anbefales i den givne NKR. Nationale indikatorer kan suppleres med lokale målinger, fortrinsvist baseret på bestående data i IT-systemer og journaler. Seriediagram er egnet til at dokumentere implementeringsindsatsers effekt på efterlevelsesraten.
Formålet med at anvende kliniske indikatorer er:
- I analysefasen at fastlægge forskellen mellem aktuel praksis og NKR-anbefalet praksis.
- I implementeringsfasen at dokumentere forbedring i NKR-efterlevelsesraten.
- I fastholdelsesfasen at monitorere vedvarende brug af NKR-anbefalet praksis.
Et seriediagram er et hjælpeværktøj hertil. Læs mere i ”Seriediagram til klinisk måling”.
På sygehuse er det et akkrediteringskrav at overvåge NKR, hvor de foreligger (DDKM version 2, standard 3.12.1, Trin 3). Standarden kræver, at overvågningsdata analyseres og vurderes mhp. forbedringstiltag ved ikke-tilfredsstillende faglig kvalitet.
Læs mere
Kriterier for indikatorer til implementering
Indikatorer skal vise, om ændringer i processerne medfører uændret, bedre eller dårligere kvalitet. Dette forudsætter:
- At der er evidens for, at indikatoren måler det, den skal måle (validitet).
- At indikatoren kan opfange effekten af ændringer over tid.
- At datafangsten er praktisk mulig, og at datakvaliteten er kendt og gennemskuelig.
- At indikatoren giver mening for og er accepteret af klinikerne.
- At indikatorværdier præsenteres på en intuitivt forståelig måde.
- At seneste indikatorværdi er aktuel og afspejler den gældende kliniske praksis.
For indikatorer til monitorering af implementering, ”implementeringsindikatorer”, er de generelle krav:
Mulighed for præsentation som tidsserier. Indikatorer skal være egnet til præsentation på et format, der giver mulighed for at følge effekten af implementeringstiltag lokalt over tid, se nærmere om seriediagram [internt link: Foretræk seriediagram]. Dette indebærer, at
- Antal delperioder skal være 15-25 for at sikre passende statistisk styrke ved dokumentation af gennembrud i efterlevelsesraten.
- Antal patienter per delperiode og klinisk enhed skal være ≥ 10 for at sikre et passende beregningsgrundlag.
Aktualitet: Da data skal bruges til løbende justeringer af implementeringsarbejdet, skal oplysningerne afspejle den aktuelle kvalitet. Det betyder:
- Data skal være ’friske’, dvs. minimal tidsforsinkelse fra patientkontakten til data er registreret, analyseret og feedback-rapport foreligger.
- Indikatortypen skal afspejle aktuel kvalitet, dvs. ikke ’gammel’ kvalitet (f.eks. 5-års overlevelse); følgende indikatortyper er egnede:
- Procesindikatorer vedrørende anvendelsen af givne anbefalinger (andel patienter der får den indsats, som retningslinjen anbefaler – dvs. efterlevelsesraten).
- Hurtige patient-outcome, dvs. kort vindue mellem indsats (proces) og patientresultat (outcome), og høj evidensgrad for sammenhæng mellem indsats (processen) og outcome (f.eks. 30-dages mortalitet).
Anvend indikatorer for landsdækkende kliniske databaser
NKR-rapporten anbefaler at bruge indikatorer fra Landspatientregisteret (LPR) og de landsdækkende kliniske databaser (LKD), når sådanne findes. Indikatorer fra LKD har den fordel, at de kan bruges til benchmarking og til at følge egen kvalitet over tid. LKD giver mulighed for at sammenligne det lokale kvalitetsniveau med lands-, regions- eller kommuneniveauet og for at sammenligne med institutioner, der ligner ens egen. Benchmarking kan være stimulerende for lokal implementering.
Konsulter de enkelte NKR-rapporters afsnit om ”Implementering” og ”Monitorering” for at finde anbefalede LKD-indikatorer.
Regionernes kliniske kvalitetsudviklingsprogram (RKKP) fører en liste med alle LKD. Listen forefindes på RKKP’s hjemmeside. Lister med indikatorer for hvert sygdomsområde findes i databasernes årsrapport, der også ligger på RKKP’s hjemmeside. Vær opmærksom på, at ikke alle indikatorer i LKD opfylder kriterierne for en egnet implementeringsindikator. F.eks. vil livskvalitet 1 år efter behandling, gangfunktion 3 år efter operation og 5 års mortalitet efter canceroperation ikke kunne bidrage til at monitorere en pågående implementering, fordi disse målinger afspejler kvaliteten, som den var for 1, 3 og 5 år siden, og ikke som den er nu og her i forbindelse med givne NKR-implementering.
Anvend om nødvendigt lokale data og indikatorer
Hvis der ikke findes anbefalinger om egnede landsdækkende indikatorer i NKR-dokumentet, er det nødvendigt at etablere lokal måling med dataindsamling og indikatorberegning. Lokale indikatorer er resursekrævende og skal opfylde kriterierne for implementeringsindikatorer.
Der er en række fordele ved at bruge lokale data til monitorering af NKR-implementering:
- Sikrer at institutionen kan følge egen kvalitet over tid og dokumentere egne ’gennembrud’ i kvaliteten af indsatserne.
- Fremmer lokalt ejerskab og forståelse af data.
- Fremmer intern læring.
En ulempe er, at lokal måling kun giver mulighed for benchmarking såfremt der er andre der anvender samme måling.
Data kan hentes fra følgende to kilder:
Data fra lokale IT-systemer
Indikatorer baseres på lokale udtræk af bestående data fra f.eks. patientadministrative systemer, medicinregistre, Landspatientregisteret (LPR), DRG-register, Sygesikringsregistre, Kommunale omsorgssystemer, Datafangstmodul (DAMD).
Data fra journaler til tidsserieanalyser
Ved journalaudit vedrørende et givent NKR-sygdomsområde udtrækkes relativt få journaler (10-20) relativt hyppigt (f.eks. daglig eller ugentligt). Derved kan der hurtigt konstrueres et seriediagram.
I hver udtrukken journal anvendes udvalgte vigtigste NKR-anbefalinger som facitliste (eksplicitte auditkriterier). og det opgøres, om relevante patienter er behandlet i overensstemmelse med NKR-anbefalingerne. Valget af NKR-anbefalinger baseres på de der fremhæves i NKR-rapportens afsnit ’Opsummering’ eller ’Quick-guide’ og som er aktuelle i egen institution. På basis heraf kan efterlevelsesraten for hver anbefaling opgøres. Det er også muligt at konstruere en sammensat, all-or-none indikator: Andel patienter der fik ”hele pakken” blandt patienter, der burde have ”hele pakken”.
Hvilken af de to datakilder man vælger, må afhænge af de praktiske muligheder og tilgængelige resurser.
Konstruktion af indikator
Den hyppigst brugte indikatortype er en rate som efterlevelsesprocent: antal patienter, der får anbefalet indsats divideret med antal patienter, der burde have anbefalet indsats gange med 100.
Når efterlevelsesprocenten er høj, f.eks. over 95 %, anbefales det at ændre indikatortypen til ”antal imellem”.
Casebaseret journalaudit
Foruden ovennævnte statistiske metoder kan anvendes ikke-statistiske metoder til at få indblik i efterlevelsen af NKR-anbefalinger, f.eks. casebaseret journalaudit med eksplicitte og implicitte kriterier.
Brug indikatorer baseret på patientfeedback
Patienter kan være kilde til data om efterlevelse af NKR. Jo bedre, patienter er informeret om deres behandling og forløb, jo mere pålidelige data vil de kunne levere til at monitorere implementeringen.
Nogle NKR-anbefalinger er egnede til, at monitoreringen kan foregå med input fra patienter og borgere. Det gælder de indsatser, som skal foregå på bestemte tidspunkter og direkte involverer patienterne, f.eks.:
- at patienterne modtager bestemte informationer,
- at operationspatienter mobiliseres i et fastlagt døgnmønster efter operationen,
- at en bestemt medicin gives på et fastlagt tidspunkt,
- at patienterne tilbydes bestemte interventioner, f.eks. fysioterapi eller et hjælpemiddel.
Data bliver mest retvisende, når patienter registrerer forhold ved deres behandling og pleje tæt på det tidspunkt, hvor interventionen sker. Herved reduceres risikoen for erindringsforskydninger.
Kognitivt velfungerende patienter og/eller pårørende, som er velinformerede om NKR-forløbet, kan bruge strukturerede patientdagbøger eller spørgeskemaer til at overvåge, om deres tilbudte sundhedsydelse stemmer overens med NKR-anbefalingerne. Datakvaliteten af patienters registreringer kan blive meget pålidelig, når patienterne informeres grundigt om, hvad de skal gøre og hvorfor, og de har et velegnet skema ved hånden til at foretage registreringerne.
Metoderne forudsætter, at patienterne har en meget præcis information om, hvad de kan forvente under deres forløb, og at de kan udfylde skemaet, efterhånden som elementer i deres forløb gennemføres.
Patient-genereret feedback har den fordel, at registreringen minder patienter og personale om forglemmelser, som der hurtigt kan rettes op på. En overset medicinering eller fysisk øvelse kan gennemføres, når dens fravær bemærkes. Ved patientrapportering påvirker selve registreringen det, som måles. Eftersom formålet med implementeringsprocessen er at få efterlevelsesraten bragt op, er dette en fordel. Således bliver patientgenererede indikatorer et redskab til proaktiv kvalitetsforbedring.
Patienters overvågning af NKR efterlevelse kan ske med to metoder: patientdagbøger og spørgeskemaer. Datafangsten kan gennemføres på papir eller elektronisk på tablets eller en app. Papir-skemaer er billige, mens databehandlingen lettes ved at bruge digitale medier.
Strukturerede patientdagbøger
En ”struktureret patientdagbog” er en tidstro tjekliste, der også kan fungere som et registreringsskema. Patientdagbogen udformes f.eks. som skemaer, der stiller konkrete spørgsmål, der er relevante i forhold til patientens aktuelle situation. Dagbogen giver patienterne mulighed for løbende at notere om de får NKR-anbefalet behandling og pleje, foruden andre væsentlige forhold om deres forløb.
Spørgeskemaer
Spørgsmålene skal være skræddersyet til det aktuelle sted i patientforløbet, så der bliver spurgt præcist til det, der ifølge den lokale NKR implementering burde være sket for patienten. Husk at give spørgeskemaerne til patienterne eller de pårørende, mens de stadig kan huske detaljerne fra deres forløb.