Ændret tilskudsstatus for lægemidler mod overaktiv blære-syndrom – udvikling i forbrug før og efter

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

Signe Livbjerg 1) Klinisk Farmakologisk Afdeling, Aalborg/Aarhus Universitetshospital

Når lægemidler ændrer tilskudsstatus, og især når generelt uklausuleret tilskud bortfalder, er det hensigtsmæssigt at revurdere indikationen for fortsat behandling. Systematisk revurdering af behandling kan dog være en udfordring.

I november 2018 mistede de dyrere, antikolinerge lægemidler til behandling af overaktiv blære-syndrom generelt tilskud. Kun tolterodin bevarede generelt uklausuleret tilskud og blev derfor førstevalg ved behov for farmakologisk behandling af overaktiv blære-syndrom. Mirabegron fik klausuleret tilskud til patienter, hvor behandling med tolterodin ikke er mulig. De øvrige orale lægemidler mistede generelt tilskud.

Igangværende behandling med de lægemidler, der mistede generelt tilskud, skulle som udgangspunkt seponeres eller omlægges. Behandling med mirabegron skulle enten seponeres eller omlægges til tolterodin, hvis lægen vurderede, at dette kunne anvendes. Men havde patienten fx tidligere haft bivirkninger til tolterodin, ville tilskudsklausulen for mirabegron være opfyldt. Da lægemidlerne har begrænset og ligeværdig effekt, og der er risiko for bivirkninger, ville mange patienter formentlig have gavn af, at lægemidlerne blev seponeret.

Oftest vil den praktiserende læge stå for vurdering og evt. omlægning af behandling. En omlægning vil kræve en konsultation (evt. telefonisk) og ofte også en efterfølgende kontakt.

En analyse af forbruget af tilskudsberettigede lægemidler mod overaktiv blære-syndrom i Danmark hhv. før og efter ændringen i tilskudsstatus i juli-oktober 2018 vs. februar-maj 2019 viser et fald i det samlede antal personer i behandling på 18%. I samme periode faldt forbruget af mirabegron med beskedne 2%, mens antallet af personer i behandling med tolterodin (førstevalg) steg med 86% (Tabel 1). Antal personer i behandling med ikketilskudsberettigede lægemidler, hvor enkelttilskud ikke er bevilget, opgøres ikke. Forbruget af de ikke-tilskudsberettigede lægemidler udgjorde dog i februar-maj 2019 en betydelig andel af det samlede mængdeforbrug: 22% målt i definerede døgndoser (DDD). Det betyder, at det samlede fald i antal personer i behandling sandsynligvis er væsentligt mindre end de angivne 18%.

Regionernes udgift, dvs. tilskudsbeløbet, faldt samtidig med 35%, hvorimod patienternes egenbetaling pga. forbrug af ikke-tilskudsberettigede lægemidler steg med 11%.

For at understøtte en systematisk og rationel håndtering af ændringen i tilskudsstatus gennemførte Regionsklinikken Øster Jølby i Region Nordjylland med ca. 5.900 patienter en sygeplejerskestyret, fokuseret indsats. Ekstra sygeplejersketid blev bevilget af regionen. Alle i aktuel behandling med et lægemiddel mod overaktiv blære-syndrom (39 patienter), blev ringet op og opfordret til fire ugers pause mhp. efterfølgende seponering. Ved fortsat behandlingsbehov blev mirabegron som udgangspunkt omlagt til tolterodin. Alle patienter blev håndteret via telefon eller e-mail, og kun få blev videregivet til læge. 95% af patienterne, der modtog en opringning, accepterede pausering, og hos halvdelen kunne behandlingen efterfølgende seponeres. Ingen blev skiftet til mirabegron.

Opgøres klinikkens forbrug som ovenfor beskrevet, ses til sammenligning et fald i det samlede antal patienter i behandling på 38% og et fald i antal patienter i behandling med mirabegron på 47%. Udgiften i tilskudskroner faldt med 61%, og der var intet forbrug af ikke-tilskudsberettigede lægemidler mod overaktiv blære-syndrom.

Det bemærkes, at den gennemsnitlige pris pr. DDD på tolterodin i juni 2019 var steget med en faktor 3,5 i forhold til prisen før tilskudsændringen, hvilket er årsag til, at tilskudsbeløbet til tolterodin er steget mere end svarende til antallet af nye patienter i behandling.

En ændring i tilskudsstatus havde således i sig selv kun begrænset gennemslagskraft, hvad angår ordinationsmønsteret (Figur 1). Den beskrevne indsats i Region Nordjylland er et eksempel på, hvordan en systematisk tilgang kan fremme hensigtsmæssig anvendelse af lægemidler.

På baggrund af et fald i behandlingsprisen på solifenacin ændrede Lægemiddelstyrelsen tilskuddet den 7. oktober 2019. Således gives nu generelt uklausuleret tilskud til både solifenacin og tolterodin. Pr. 30. oktober 2019 er solifenacin billigst (< 1 kr. pr. dag). Tolterodin koster ca. 4 kr. pr. dag, og mirabegron koster 11-13 kr. pr. dag afhængig af styrke.