SSRI-behandling af patologisk gråd efter apopleksi

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

Af Dorthe Dideriksen­, Ulla Hedegaard­, Per Damkier­ og Mette Marie Hougaard Christensen­
Afdeling for Biokemi og Klinisk Farmakologi, Odense Universitetshospital

I dette nummer af Rationel Farmakoterapi bringer vi besvarelse af et spørgsmål stillet til Klinisk farmakologisk afdeling i Odense. Behandling af patologisk gråd er ikke en godkendt indikation for SSRI, og der er derfor tale om off label behandling. Dette betyder, at der er skærpet informationspligt overfor patienten.

Spørgsmål

Hvilke selektive serotoningenoptagshæmmere (SSRI) bør foretrækkes til behandling af patologisk gråd efter apopleksi?

Svar

Antidepressiva, herunder SSRI-præparater, synes at have en gunstig effekt til behandling af patologisk gråd efter apopleksi. Det er ikke muligt ud fra de tilgængelige data at fremhæve et specifikt SSRI fremfor andre med hensyn til effekt. Grundet det lave interaktionspotentiale og lavere risiko for QT-forlængelse anbefales sertralin frem for de øvrige SSRI’er.

Citalopram og escitalopram kan ved høje doser forlænge QTc-intervallet, og anbefalede maksimumdoser er derfor henholdsvis 40 mg og 20 mg daglig 
og for ældre 20 mg og 10 mg (7) fra 𠊎n kardiologisk synsvinkel bør andre SSRI’er derfor foretrækkes. Fluoxetin og paroxetin er hæmmere af CYP2D6 og fluvoxamin af CYP1A2, så samtidig brug af lægemidler, der metaboliseres af disse enzymer som fx flere antipsykotika, øger risikoen for interaktioner.

Baggrund

Emotionel inkontinens, såsom ukontrollerede udbrud af gråd eller latter, er almindeligt efter apopleksi og rammer omkring 20-25 % af patienterne indenfor de første 6 måneder efter en apopleksi. Hyppigheden og omfanget fortager sig i løbet af det første år. Dog vil 10-15 % stadig have anfald efter et år, og hos nogle er det et vedvarende problem. Tilstanden opleves af mange apopleksipatienter som pinlig og frustrerende, og grådanfaldene kan medføre, at patienter isolerer sig socialt og får dårligere kontakt med familie og venner (1).

Patologisk gråd skyldes manglende hæmning af grådrefleksen, som formodentlig skyldes depletering af serotonin i CNS. Tilstanden har vist sig at være reversibel ved administration af SSRI med god og hurtigt indsættende effekt. Virkningsmekanismen menes at være en øget ekstracellulær koncentration af serotonin (2).

Ifølge Dansk Selskab for Apopleksi bør patienter, der oplever patologisk gråd, tilbydes SSRI-behandling, som er effektiv, selv i en beskeden dosis, inden for få dage (3). Der anbefales ikke specifikke SSRI’er.

Et Cochrane-review analyserede effekten af farmakologisk behandling af emotionel inkontinens efter apopleksi (7 studier med 239 patienter). Man fandt, at antidepressiva reducerer hyppighed og omfang af grådanfald/latteranfald. Dette blev målt som en 50% reduktion i hyppighed af grådanfald (NNT=1,3 [7/9 på SSRI; 0/10 på placebo]; 1 studie), reduceret grådlabilitet (NNT=2,2 [OR 9,4; 95% CI 4,3-20]; 3 studier) og lavere (bedre) score på Pathological 
Laughter and Crying Scale (1 studie). For 2 studier kunne outcome-data på emotionel inkontinens ikke anvendes. Effekten synes ikke at være specifik for et enkelt lægemiddel eller lægemiddelgruppe. Fem af de syv studier undersøgte effekten af SSRI: citalopram (1 studie), fluoxetin (2 studier) og sertralin (2 studier); to studier undersøgte tricykliske antidepressiva (amitriptylin og nortriptylin). Forfatterne omtalte dog metodologiske mangler ved flere af studierne, herunder typen af patienter inkluderet i studierne, anvendt definition og diagnose på emotionel inkontinens, mulig co-morbiditet og generelt dårligt studiedesign. Dette kan have påvirket konklusionen (1).

Et komparativt studie af paroxetin versus citalopram fandt ingen forskel i effekt. Man behandlede 26 patienter og så signifikant effekt efter 1-3 dages behandling med såvel paroxetin som citalopram (4). Der pågår et større dansk klinisk studie af den neuroprotektive effekt af citalopram efter apopleksi, hvor patologisk gråd er et sekundært endepunkt (Clinical Trial Identifier NCT1937182, www.clinicaltrials.gov).

Blandt SSRI’er er citalopram og escitalopram forbundet med en øget risiko for forlænget QTc-interval, og disse lægemidler er kontraindicerede til patienter med kendt forlænget QTc-interval og bør anvendes med forsigtighed til patienter med hjertesygdom (5,6). Fluvoxamin er en potent CYP1A2-hæmmer og kan medføre stigning i plasmakoncentrationen af lægemidler, der metaboliseres af CYP1A2, eksempelvis clozapin. Tilsvarende er fluoxetin og paroxetin potente CYP2D6-hæmmere og kan medføre stigning i plasmakoncentrationen af lægemidler, der metaboliseres af CYP2D6, såsom risperidon og metoprolol (6). Sertralin har derimod et lille potentiale for interaktioner og er førstevalg til behandling af depression (7).

Korrespondance

Dorthe Dideriksen, ddideriksen@health.sdu.dk 

Referencer

1. Hackett ML, Yang M, Anderson CS, Horrocks JA, House A. Pharmaceutical interventions for emotionalism after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Feb 17;(2):CD003690.
2. Møller M, Andersen G, Gjedde A. Serotonin 5HT1A receptor availability and pathological crying
after stroke. Acta Neurol Scand. 2007 Aug;116(2):83-90.
3. Dansk Selskab for Apopleksi, Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi,
København: 2012
4. Müller U, Murai T, Bauer-Wittmund T, von Cramon DY. Paroxetine versus citalopram treatment of pathological crying after brain injury. Brain Inj. 1999 Oct;13(10):805-11. 
5. Arytmi-risiko ved anvendelse af psykofarmaka, DCS & DPS vejledning 2011 Nr. 1. Tilgængelig på:
http://www.cardio.dk/rapporter/kliniske
6. SSRI. pro.medicin.dk (Citeret 15-01-2016) http://www.pro.medicin.dk/
7. RADS baggrundsnotat vedr. Unipolar depression. Version: 1.0, Dok.nr: 178478; April 2015.
Tilgængelig på: http://www.regioner.dk/medicinsite/rads/behandlingsvejledninger